著作物使用許諾申請書
放送(テレビ・ラジオ)用

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

制作物内容

使用方法

• ドラマ化
• 劇場用映画のテレビ放送
• テレビドラマ再放送
• 朗読
• テロップ表示
• ドラマ・映画の映像部分使用
• その他

具体的な使用方法

番組名

使用種別

• テレビ地上波
• テレビBS
• テレビCS
• ラジオ

放送局・放送地域

• 日本放送協会
  1. 名称: 例：総合 BS2
  2. 1. 全国
     2. ブロック
     3. 単独
     4. 選択を外す
• 一般放送事業者
  1. 名称: 例：日本テレビ
  2. 1. 全国ネット
     2. ローカルネット
     3. 単独
     4. 選択を外す

使用・放送予定日時

番組総時間

分

放送回数

• 本放送

  回

• 再放送

  回

• 計

  回

(0回の項目は「0」と入力してください)

(映画・ドラマ・番組)題名

• 1. 全 話

製作年・放送年・本放送日(初回)

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

製作会社

監督・脚本・シナリオ作家名

使用回数

1. 初回
2. 2回目以降

販売契約額(総額)

円(消費税込)

(販売契約をしない場合は入力不要)

備考

送信ファイル

資料がありましたら添付してください。複数ある場合はまとめて圧縮し、１ファイルにしてお送りください。
圧縮できない場合や容量の上限を超える場合は申請控えメールの返信、または「15許諾申請についての相談」フォームにて追加でお送りください。

(容量1.7MB以内 / ファイル名は拡張子を含めて17文字以内)

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

当協会と料金について協定が結ばれている場合は、それに基づいて記入してください。
(それ以外の方は、空欄のまま送信してください。
使用許可の連絡の際に料金をお知らせいたします。)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

E-Mail(確認)

代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名