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日本文藝家協会 御中

著作物使用許諾申請書
ブロードバンド・インターネット配信用

日本文藝家協会著作物使用料規程を承諾し、代表者の責任により申請手続き及び支払いをいたします。

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

  1. 著作者名
  2. 著作物題名
  3. 申請番組内での使用分数
  4. 申請分の使用料(消費税込)
  • 1

番組態様

オリジナル分類
番組名
使用種別
番組総時間
供給先
供給予定期間
番組提供料/情報料収入
映画題名
製作年
西暦
製作会社
監督名
使用方法
番組名
放送局
本放送日
  1. 西暦
使用方法
備考

使用料・支払日

使用料合計
円(消費税込)
当協会と料金について協定が結ばれている場合は、それに基づいて記入してください。
(それ以外の方は、空欄のまま送信してください。
使用許可の連絡の際に料金をお知らせいたします。)
使用料支払予定日
  1. 西暦
(入力した場合は下記の「使用料支払サイクル」の「その他」を選択してください。)
使用料支払サイクル
  • 日締め
  • 日支払い
  • 日締め
  • 日支払い
  • 日締め
  • 日支払い
  • 日締め
  • 日支払い

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他
    1. 部署
  • (個人申請の場合は不要)
担当者名
郵便番号
住所
電話番号
FAX
E-Mail
E-Mail(確認)

代表者(使用料支払者)申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他
  • (個人申請の場合は不要)
住所
役職
代表者名
確認