著作物使用許諾申請書
上演・朗読・上映用

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

全文朗読/抜粋朗読/脚色/上映

• 朗読朗読劇上演上映(備考欄に具体的な使用方法をご入力ください)
• 1. 全文
  2. 抜粋
  3. 改変・省略あり
  4. 改変・省略なし
  5. 既存の脚本を使用(改変省略あり)
  6. 既存の脚本を使用(改変省略なし)
  7. 新たに脚本を作成

※混在させての申請は出来ません。特に抜粋朗読については許諾を出すことが出来ない場合があります。

公演内容

使用方法

• 上演
• 朗読
• 朗読劇
• 講談
• 落語
• 舞踏
• 上映
• その他

公演名

• 1. 初演
  2. 再演

前回公演年月

1. 西暦 年
2. 月

前回の協会許諾番号

公演会場

客席数

公演1回あたりの所要時間

分（休憩時間を除く）

公演予定期間

西暦20 年 月 日から西暦20 年 月 日まで 日間

公演回数

回

入場料

円（消費税込）

入場料に種類がある場合は全て入力してください

脚色家

主な出演者

• 1. アマチュア
  2. プロ

主催者

備考

送信ファイル

朗読箇所・台本・企画書等ありましたら添付してください。複数ある場合はまとめて圧縮し、１ファイルにしてお送りください。
圧縮できない場合や容量の上限を超える場合は申請控えメールの返信、または「15許諾申請についての相談」フォームにて追加でお送りください。

(容量1.7MB以内 / ファイル名は拡張子を含めて17文字以内)

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

E-Mail(確認)

代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名