著作物使用許諾申請書
パネル・ポスター・広告等（ラベル・包装紙を含む）用

著作者情報

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

製作物内容

使用方法

• 宣伝広告
• 文学館・学校等の展示
• 商品等

媒体

• パネル
• 新聞・雑誌等
• ポスター
• カレンダー
• 包装紙
• ラベル
• その他

発行予定日

西暦20 年 月 日

発行部数

部

定価

円(消費税込)

掲示場所

掲示期間

西暦20 年 月 日から西暦20 年 月 日まで

具体的な使用方法(クライアント名・商品名・企画概要等)

備考

送信ファイル

資料がありましたら添付してください。複数ある場合はまとめて圧縮し、１ファイルにしてお送りください。
圧縮できない場合や容量の上限を超える場合は申請控えメールの返信、または「15許諾申請についての相談」フォームにて追加でお送りください。

(容量1.7MB以内 / ファイル名は拡張子を含めて17文字以内)

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

E-Mail(確認)

代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名