著作物使用許諾申請書
出版用

著作者情報一括申請される方

※著作者名は候補にある名前を選択してください。
※氏名の間にスペースは入れないでください。

送信ファイル

協会指定のエクセルファイルを1ファイルのみお送りください。
ご入力の際、下記のことをご注意ください。
ご注意いただけない場合、ファイルを修正の上再送していただく場合がございます。

• ファイル名を変更しない
• シート名を変更しない
• シートを増やさない
• 項目を増やしたり減らしたりしない
• 欄外には入力しない
• 使用料の項目には数字のみを入力し、「円」等の文字は入力しない
• ファイルを圧縮しない
• 半角カナを含む機種依存文字を使用しない
• 入力は1ファイルにつき100行まで(101行以上ある場合は分割してご申請ください)

(容量1.7MB以内 / ファイル名は拡張子を含めて17文字以内)

出版 (shuppan.xlsx)

当協会指定のエクセルファイルをお使いください。

製作物内容

製品名

• 1. 版
  2. 刷

種別

• 単行本
• 文庫
• 雑誌・新聞
• 冊子
• プログラム・パンフレット
• その他

Cコード(4桁)

C

画家名(絵本・コミックの場合)

発行予定日

• 西暦20 年 月 日
• 1. 確定
  2. 未確定

発行部数

• 部
• 1. 確定
  2. 未確定

定価(消費税込)

• 円
• 1. 確定
  2. 未確定

本文総頁数

• 頁
• 1. 確定
  2. 未確定

確定予定日(未定項目がある場合)

西暦20 年 月 日

電子書籍化

• あり
• なし
• 未定

「電子書籍化」が「あり」の場合は、「6‐1ホームページ」の申請フォームより別途ご申請が必要です。
紙の出版とは別に著作物使用料も発生します。

備考

送信ファイル

使用箇所・企画書等ありましたら添付してください。複数ある場合はまとめて圧縮し、１ファイルにしてお送りください。圧縮できない場合や容量の上限を超える場合は申請控えメールの返信、または「15許諾申請についての相談」フォームにて追加でお送りください。

(容量1.7MB以内 / ファイル名は拡張子を含めて17文字以内)

使用料・支払日

使用料合計

円(消費税込)

使用料支払予定日

1. 西暦 年
2. 月
3. 日

申請者連絡先

社名・学校名・団体名・その他

• 1. 部署
• (個人申請の場合は不要)

担当者名

郵便番号

住所

電話番号

FAX

E-Mail

E-Mail(確認)

代表者（使用料支払者）申請者連絡先情報をコピー

社名・学校名・団体名・その他

• (個人申請の場合は不要)

住所

役職

代表者名